Linfoma no Hodgkin

Diagnóstico

Los médicos utilizan muchas pruebas para diagnosticar el cáncer y determinar si se ha diseminado. Algunas pruebas también pueden determinar qué tratamientos pueden ser los más eficaces. Una biopsia es la única forma de realizar un diagnóstico definitivo de linfoma. Las pruebas con imágenes pueden utilizarse para averiguar si el linfoma se ha diseminado. Esta lista describe opciones para el diagnóstico de este tipo de cáncer, y no todas las pruebas mencionadas se utilizarán para todas las personas. Es posible que su médico considere estos factores al elegir una prueba de diagnóstico:

• Edad y afección médica
• Tipo de tumor que se sospecha
• Signos y síntomas
• Resultados de pruebas anteriores

Para determinar si una persona tiene LNH, el médico primero registrará los antecedentes médicos completos y realizará un examen físico, en el que prestará especial atención a los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo. El médico también buscará los signos de una infección que pueda causar la hinchazón de los ganglios linfáticos y puede recetar un antibiótico. Si la hinchazón de los ganglios linfáticos persiste después del tratamiento con antibiótico, es posible que la causa no sea una infección. Si el médico sospecha la presencia de un linfoma, recomendará una biopsia, así como análisis de laboratorio y estudios por imágenes.

Se pueden utilizar las siguientes pruebas para diagnosticar y manejar el LNH:

Biopsia

Una biopsia es la extracción de una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio. Este tejido puede extraerse mediante una aguja delgada, una aguja cortante o cirugía. Para diagnosticar el linfoma, los lugares más frecuentes de donde se extrae el tejido durante una biopsia son los ganglios linfáticos que se encuentran en el cuello, debajo de un brazo o en la pelvis. También puede realizarse una biopsia del tórax o del abdomen con una aguja delgada durante un estudio por tomografía computarizada (TC) (consulte a continuación) o del estómago o el intestino durante una endoscopia (un examen que permite al médico ver el interior del cuerpo con un tubo delgado, flexible e iluminado). Es posible que también sea necesario realizar una biopsia de la piel, según el subtipo de linfoma que se sospecha.

La biopsia es el único método que permite obtener un diagnóstico definitivo de linfoma y descubrir el subtipo. Para realizar un diagnóstico, es importante tener una cantidad suficiente de tejido. Con muy poca frecuencia, las muestras para biopsia obtenidas con aguja resultan suficientes para realizar un diagnóstico definitivo de linfoma. En la mayoría de los casos, es necesario realizar una biopsia profunda o una biopsia quirúrgica para extraer la cantidad suficiente de tejido para diagnosticar y clasificar el linfoma correctamente. La muestra de tejido extraída durante la biopsia deberá ser analizada por un patólogo (un médico que se especializa en interpretar análisis de laboratorio y en evaluar células, tejidos y órganos para diagnosticar enfermedades) o por un hematopatólogo (un patólogo que cuenta con una formación adicional en el diagnóstico de distintos tipos de cáncer de la sangre) con experiencia en el diagnóstico de linfomas. Debido a que existen muchos subtipos de linfomas y debido a que algunos de estos subtipos son muy poco frecuentes o poco frecuentes, puede ser útil buscar una segunda opinión.

Pruebas moleculares

Es probable que su médico recomiende realizar análisis de laboratorio en las células de linfoma a fin de identificar genes específicos, proteínas, cambios en los cromosomas y otros factores exclusivos de la enfermedad. Los resultados de estos análisis ayudarán a su médico a decidir sus opciones de tratamiento. Existen diferentes tipos de análisis moleculares y genéticos, entre los que se encuentran citogenética (un estudio de los cromosomas normales y anormales de las células cancerosas que se dividen), hibridación in situ fluorescente (fluorescent in situ hybridization, FISH; que usa sondas fluorescentes bajo un microscopio especial para detectar anomalías cromosómicas), citometría de flujo (observación de proteínas que se encuentra en la superficie o dentro de una célula cancerosa) y reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR; que se usa para detectar secuencias específicas del ADN que ocurren en algunos tipos de cáncer).

Tomografía computarizada o tomografía axial computarizada (TC o TAC)

Una TC o TAC crea una imagen tridimensional del interior del cuerpo con una máquina de rayos X. Luego, una computadora combina estas imágenes en una vista detallada de cortes transversales que muestra anormalidades o tumores. Una TC también se puede utilizar para medir el tamaño del tumor. A veces, se inyecta un medio de contraste (un tinte especial) en una vena del paciente o se administra por vía oral (por boca) para obtener mejores detalles y encontrar la posición exacta del tumor. Un radiólogo (un médico que se especializa en realizar estudios por imágenes para diagnosticar enfermedades) interpreta las tomografías computarizadas. La tomografía computarizada del pecho, el abdomen y la pelvis puede ayudar a detectar un cáncer que se ha diseminado a los pulmones, los ganglios linfáticos y el hígado.

Imágenes por resonancia magnética (RM)

La RM utiliza campos magnéticos, en lugar de rayos X, para producir imágenes detalladas del cuerpo. Se puede inyectar un medio de contraste en una vena del paciente o administrarse por vía oral para crear una imagen más clara. Un radiólogo interpreta el estudio por imágenes.

Tomografía por emisión de positrones (TEP)

Una TEP es otra prueba por imágenes que pueden ayudar a encontrar cáncer en el cuerpo. Se inyecta en el cuerpo del paciente una pequeña cantidad de una sustancia radioactiva (denominada glucosa radioactiva). Esta sustancia es absorbida principalmente por los órganos y los tejidos que más energía utilizan. Debido a que el cáncer tiende a utilizar energía de manera activa, este absorbe una cantidad mayor de la sustancia. Luego, un escáner detecta esta sustancia para generar imágenes del interior del cuerpo. Un médico especialista en medicina nuclear interpreta el estudio por imágenes.

Estudios de TEP y TC integrados

Este método de exploración obtiene imágenes simultáneas por TC y TEP, y después combina las imágenes. Esta técnica puede utilizarse para observar tanto la estructura y la cantidad de energía que absorbe el tumor como los tejidos sanos.

Si después de una o más pruebas por imágenes el médico decide que es posible que el linfoma esté afectando la médula ósea, entonces recomendará que se realice una biopsia de médula ósea.

Biopsia de médula ósea y aspiración

Estos dos procedimientos a menudo se realizan al mismo tiempo. La médula ósea tiene una parte sólida y una líquida. La biopsia de médula ósea consiste en la extracción de una pequeña cantidad de tejido sólido con una aguja. En la aspiración se toma una muestra de líquido con una aguja. Luego, la(s) muestra(s) se analiza(n) por un patólogo. El lugar más frecuente para realizar una biopsia de médula ósea y una aspiración es la cresta ilíaca del hueso pélvico, ubicada en la parte posterior e inferior de la cadera. La piel y el hueso en esa área se adormecen de antemano con medicamentos, y se pueden utilizar otros tipos de anestesia (medicamentos para bloquear la conciencia del dolor).

A menudo, el linfoma se disemina a la médula ósea; por lo tanto, observar una muestra de médula ósea puede ser importante para que los médicos lo diagnostiquen y determinen su estadio. La muestra retirada durante la aspiración también se utiliza para hallar cualquier cambio cromosomático.

Después de que se realicen estas pruebas de diagnóstico, su médico revisará todos los resultados con usted. Si el diagnóstico es cáncer, estos resultados también ayudarán a que el médico lo describa, lo que se conoce como estadificación.

Signos y síntomas

Las personas con LNH pueden experimentar una variedad de síntomas. Muchos de estos síntomas también pueden estar causados por otras afecciones distintas del linfoma. Hay muy pocos síntomas que son específicos del linfoma, y esto explica por qué a veces es difícil realizar el diagnóstico. Si a usted le preocupa un síntoma de esta lista, hable con su médico.

Los síntomas del LNH dependen del lugar donde comenzó el cáncer y del órgano que está involucrado.

Síntomas generales:

• Ganglios linfáticos agrandados en el abdomen, la ingle, el cuello o las axilas
• Hígado o bazo agrandados
• Fiebre no relacionada con una infección u otra enfermedad
• Pérdida de peso sin causa conocida
• Sudoración y escalofríos
• Cansancio

Ejemplos de síntomas relacionados con una ubicación específica del tumor:

• Un tumor en el abdomen puede causar distensión abdominal o dolor de espalda o de abdomen.
• Un tumor en el centro del tórax puede ejercer presión sobre la tráquea y causar dolor en el pecho, dificultad para respirar u otros problemas respiratorios.

Su médico le hará preguntas sobre los síntomas que usted experimenta para ayudarlo a encontrar la causa del problema, lo cual se denomina diagnóstico. Este puede incluir cuánto tiempo ha estado experimentando el (los) síntoma(s) y con qué frecuencia.

Si se diagnostica un linfoma, su médico puede también usar ciertos síntomas para ayudar a describir la enfermedad; estos se denomina estadificación. Cada estadio del LNH puede subdividirse en las categorías “A” y “B”, según los síntomas de una persona.

La categoría A significa que una persona no ha tenido síntomas B, que se enumeran a continuación.

• Pérdida de peso sin razón aparente de más del 10 % del peso corporal original durante los seis meses anteriores al diagnóstico.
• Fiebre sin razón aparente con temperaturas superiores a 38 ºC (100.4 ºF).
• Sudores nocturnos que empapan. La mayoría de los pacientes informa que su ropa de dormir o las sábanas terminan literalmente mojadas. En ocasiones, se producen sudoraciones importantes durante el día.

Si se diagnostica y se determina el estadio del LNH, el alivio de los síntomas y los efectos secundarios sigue siendo un aspecto importante de los cuidados y el tratamiento del cáncer. Esto también puede denominarse manejo de los síntomas, cuidados paliativos o atención de apoyo. Asegúrese de hablar con su equipo de atención médica sobre los síntomas que experimenta, incluido cualquier síntoma nuevo o un cambio en los síntomas.

Estadios

La determinación del estadio ayuda a definir la ubicación del LNH, si se ha diseminado o hacia dónde y si está afectando otras partes del cuerpo. Los médicos utilizan pruebas de diagnóstico para determinar el estadio del cáncer; por lo tanto, es posible que la estadificación no se complete hasta que se hayan realizado todas las pruebas. Conocer el estadio ayuda al médico a decidir cuál es el mejor tratamiento y puede ayudar a predecir el pronóstico de un paciente. Existen diferentes descripciones de estadio para los diferentes tipos de cáncer.

Al determinar el estadio del LNH, los médicos evalúan lo siguiente:

• El número de áreas de ganglios linfáticos cancerosos
• La ubicación de los ganglios linfáticos cancerosos: regional (en el mismo lugar donde comenzó el cáncer) o a distancia (en otras partes del cuerpo)
• Si los ganglios linfáticos cancerosos están a uno o a ambos lados del diafragma (el músculo delgado debajo de los pulmones y el corazón que separa la cavidad torácica del abdomen)
• Si la enfermedad se ha diseminado a la médula ósea, al bazo o a órganos extralinfáticos (órganos que no son parte del sistema linfático), como el hígado, los pulmones o el cerebro

El estadio del linfoma describe el grado de diseminación del tumor en números romanos del uno al cuatro (I, II, III o IV). Este sistema de estadificación es útil para los subtipos de linfoma más frecuentes, pero para otros subtipos, la enfermedad a menudo ya se ha diseminado por el cuerpo cuando se la diagnostica. En estas situaciones, los factores de pronóstico se vuelven más importantes (consulte a continuación el Índice de pronóstico internacional y el Estado funcional). Es importante recordar que incluso los linfomas de estadio IV son, a menudo, fácilmente tratables. Tal como se explicó en la sección Síntomas y signos, cada estadio también se puede subdividir en categorías “A” y “B” en función de la presencia o la ausencia de síntomas específicos.

Índice de pronóstico internacional

Además del estadio, la escala denominada Índice de pronóstico internacional (IPI) es importante en la planificación del tratamiento de linfomas agresivos. El desarrollo del IPI se basó en pruebas de miles de pacientes con linfoma. Los resultados demostraron que ciertas características podrían ayudar a predecir el éxito del tratamiento, con la clasificación de los pacientes en grupos de alto o bajo riesgo, según los factores de riesgo que se enumeran a continuación.

Las características que el IPI identifica como factores de riesgo son:

• Tener 60 años de edad o más
• Enfermedad en estadio III o IV
• Resultados de análisis de sangre con niveles de LDH (un grupo de sustancias presentes en la sangre conocidas como deshidrogenasa láctica) superiores a los normales
• Salud general o estado clínico deficientes
• El cáncer en más de un órgano o lugar fuera de la región del ganglio linfático

Para los pacientes con linfoma folicular, también se tienen en cuenta factores adicionales, como el nivel de hemoglobina (un componente de la sangre) del paciente y el número de grupos de ganglios linfáticos afectados.

Estos factores se emplean para calcular las probabilidades de cura. En el linfoma sin probabilidad de cura, estos ayudan a predecir qué tan agresivo será el linfoma. El índice ahora se utiliza de forma generalizada, para ayudar a que los médicos tomen decisiones sobre recomendaciones de tratamiento.

Estado funcional

Para determinar el pronóstico de un paciente, el médico probablemente también evalúe el grado en que el paciente puede funcionar y realizar actividades diarias mediante el uso de una escala de evaluación funcional, como el Estado de Desempeño del Grupo Cooperativo Oriental de Oncología (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) o las Escalas de Desempeño Karnofsky (Karnofsky Performance Scales, KPS).

Estado de desempeño ECOG

Una puntuación más baja indica un mejor estado funcional. Normalmente, cuanto mejor alguien pueda caminar y cuidarse a sí mismo, mejor será el pronóstico.

0: Totalmente activo, puede continuar todas las actividades previas a la enfermedad sin restricciones

1: Restringido en la actividad físicamente extenuante, pero es ambulatorio y puede realizar trabajos de naturaleza liviana o sedentaria, como tareas domésticas livianas o trabajo de oficina

2: Ambulatorio y capaz de cuidarse a sí mismo, pero incapaz de desempeñar actividades laborales. En movimiento más del 50 % de las horas activas

3: Capaz de cuidarse a sí mismo con limitaciones; confinado a la cama o a una silla más del 50 % de las horas activas

4: Totalmente incapacitado; incapaz de cuidarse a sí mismo; completamente confinado a la cama o a una silla

5: Muerto

100: Normal, sin quejas, sin evidencia de enfermedad

90: Capaz de seguir con la actividad normal; síntomas leves de enfermedad

80: Actividad normal con esfuerzo; algunos síntomas de enfermedad

70: Capaz de cuidarse a sí mismo; incapaz de continuar con la actividad normal o el trabajo activo

60: Requiere de ayuda ocasional, pero puede atender sus necesidades

50: Requiere de ayuda considerable y atención médica frecuente

40: Incapacitado; requiere de atención y ayuda especiales

30: Gravemente incapacitado; se indica hospitalización, pero la muerte no es inminente

20: Muy enfermo; se necesita hospitalización y tratamiento activo

10: Moribundo; procesos fatales que avanzan rápidamente.

0: Muerto.

Opciones de tratamiento

Esta sección describe los tratamientos que son el estándar de atención (los mejores tratamientos comprobados disponibles) para este tipo específico de cáncer. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, también se aconseja a los pacientes que consideren la opción de participar en ensayos clínicos. Un ensayo clínico es un estudio de investigación para evaluar si un tratamiento nuevo es seguro, eficaz y posiblemente mejor que un tratamiento estándar. Su médico puede ayudarlo a revisar todas las opciones de tratamiento.

Panorama general del tratamiento

En la atención del cáncer, a menudo trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se denomina equipo multidisciplinario.

Existen tres tratamientos principales para el LNH: la quimioterapia, la radioterapia y la inmunoterapia. En ocasiones, pueden considerarse también la cirugía o el trasplante de células madre. A menudo se recurre a una combinación de estos tratamientos. A continuación, se describen las opciones de tratamiento. Las opciones y recomendaciones en cuanto a los tratamientos dependen de varios factores, entre ellos, el tipo y el estadio del LNH, los efectos secundarios posibles así como las preferencias del paciente y su estado de salud general. Tómese el tiempo para conocer sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas si tiene dudas sobre cosas que no están claras. Además, hable acerca de los objetivos de cada tratamiento con su médico y lo que puede esperar mientras recibe el tratamiento.

Espera vigilante

Algunos pacientes con linfoma indolente quizás no necesiten ningún tratamiento inmediato, si su estado general es bueno y el linfoma no les causa síntomas o problemas en otros órganos. Durante la espera vigilante (también denominada supervisión y espera o vigilancia activa), se supervisa de cerca a los pacientes mediante exámenes físicos, TC u otras pruebas por imágenes y análisis de laboratorio realizados de forma periódica. El tratamiento solo comienza si los síntomas o los exámenes indican que el cáncer está empeorando. La estrategia de supervisión y espera en algunos pacientes con linfoma indolente no afecta las probabilidades de supervivencia, en tanto se realice un seguimiento cuidadoso y regular.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas en los ganglios linfáticos, los órganos linfáticos y la médula ósea, generalmente al inhibir su capacidad para proliferar y dividirse. Es el tratamiento principal para el LNH. La quimioterapia puede administrarse por vía oral o por inyecciones en una vena. La quimioterapia sistémica se administra a través del torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. La quimioterapia es administrada por un oncólogo clínico, un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer con medicamentos. La mayoría de las veces, el oncólogo clínico es el principal especialista en cáncer para la atención de los pacientes con linfoma. Un régimen (plan) de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un plazo determinado. Un paciente puede recibir un medicamento por vez o combinaciones de diferentes medicamentos al mismo tiempo.

El régimen de quimioterapia que se utiliza depende del estadio y del tipo de LNH. La combinación de quimioterapia más frecuente para el tratamiento inicial del LNH se denomina CHOP e incluye cuatro medicamentos: ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar), doxorrubicina (Adriamycin), vincristina (Vincasar, Oncovin) y prednisona (múltiples nombres comerciales). Pruebas recientes han demostrado que, para la mayoría de los pacientes con linfoma de células B, añadir rituximab (consulte la sección sobre anticuerpos monoclonales a continuación) a la quimioterapia CHOP brinda mejores resultados que la quimioterapia CHOP como único tratamiento.

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del individuo, el tipo de medicamento y la dosis utilizada así como de la duración, pero pueden incluir fatiga, riesgo de infección, náuseas, vómitos, caída del cabello, inapetencia y diarrea. Estos efectos secundarios se pueden controlar durante el tratamiento y, por lo general, desaparecen al finalizar el tratamiento. Además, la quimioterapia puede causar efectos secundarios a largo plazo, también conocidos como efectos tardíos.

Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. A menudo, hablar con su médico es la mejor forma de obtener información sobre los medicamentos que le recetaron, su finalidad y los posibles efectos secundarios o las interacciones con otros medicamentos.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X con alta potencia u otras partículas para destruir las células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores cancerosos. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radioncólogo. La radioterapia para el LNH siempre es de rayos externos, que es aquella que se aplica desde una máquina fuera del cuerpo. Un régimen de radioterapia normalmente consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo de tiempo determinado.

Por lo general, la radioterapia se administra después o como complemento de la quimioterapia, en función del subtipo de LNH. Se administra más frecuentemente a pacientes con linfomas localizados en una sola área del cuerpo o que tienen un ganglio linfático particularmente grande (generalmente, de más de 10 centímetros). También se puede recetar para el tratamiento del dolor o en dosis muy bajas a los pacientes con enfermedad avanzada que presentan síntomas localizados.

Los efectos secundarios generales de la radioterapia pueden incluir fatiga y reacciones leves en la piel. También pueden presentarse efectos secundarios relacionados con la parte del cuerpo que recibió la radiación. Por ejemplo, es posible que los pacientes que se someten a radioterapia dirigida hacia el pecho experimenten una inflamación e irritación en los pulmones, y los pacientes con radioterapia dirigida hacia los huesos pueden tener recuentos sanguíneos bajos. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen una vez finalizado el tratamiento, pero la radioterapia puede tener efectos tardíos.

Inmunoterapia

La inmunoterapia (también denominada terapia biológica) ayuda a estimular las defensas naturales del cuerpo para combatir el cáncer. Utiliza materiales producidos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para mejorar, identificar o restaurar la función del sistema inmunológico. Los anticuerpos monoclonales, el interferón y las vacunas son terapias biológicas que se están evaluando en ensayos clínicos para diferentes subtipos de LNH. Cada uno se describe a continuación.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos monoclonales están dirigidos hacia una proteína específica y no afectan a las células que no tienen la proteína. El anticuerpo monoclonal llamado rituximab se utiliza para el tratamiento de muchos tipos diferentes de linfoma de células B. El rituximab actúa atacando una molécula llamada CD20 que se encuentra en la superficie de todas las células B y linfomas de células B. Cuando el anticuerpo se une a esta molécula, algunas células del linfoma mueren y otras se vuelven más susceptibles a desaparecer con la quimioterapia. Si bien funciona bien por sí sola, las investigaciones demuestran que funcionó mejor cuando se la combinó con quimioterapia en pacientes con la mayoría de los tipos de LNH de células B. El rituximab se administra también después de una remisión de linfomas indolentes para aumentar la duración de la remisión.

Otro anticuerpo monoclonal, brentuximab vedotin, se aprobó en el año 2011 para el tratamiento del linfoma anaplástico sistémico de células grandes en pacientes que no se beneficiaron de al menos un tipo de quimioterapia y en pacientes con linfoma de Hodgkin que no se beneficiaron del trasplante de células madre o que no pudieron someterse a un trasplante de células madre. En la actualidad, se está investigando sobre otros anticuerpos monoclonales más nuevos para el linfoma.

Anticuerpos radiomarcados

Los anticuerpos radiomarcados son anticuerpos monoclonales con partículas radioactivas adheridas, cuyo objetivo es concentrar la radiación directamente en las células del linfoma. Estos tipos de medicamentos son nuevos y están en investigación. En general, se cree que los anticuerpos radioactivos son más potentes que los anticuerpos monoclonales regulares, pero más perjudiciales para la médula ósea. Este tipo de tratamiento también se conoce como radioinmunoterapia (RIT).

Trasplante de células madre/médula ósea

Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea que contiene cáncer se reemplaza por células altamente especializadas, denominadas células madre hematopoyéticas, que se desarrollan en médula ósea sana. Las células madre hematopoyéticas se encuentran tanto en el torrente sanguíneo como en la médula ósea. Hoy en día, a este procedimiento se lo denomina más comúnmente trasplante de células madre, en lugar de trasplante de médula ósea, porque en realidad lo que se trasplanta son las células madre sanguíneas y no el tejido de la médula ósea.

El trasplante de células madre es, con frecuencia, un tratamiento agresivo y generalmente se lo indica únicamente a pacientes con LNH cuya enfermedad es progresiva o recurrente. Sin embargo, en algunos subtipos de LNH, como el linfoma de células del manto y algunos linfomas de células T, el trasplante de células madre puede recomendarse para evitar la recurrencia. Antes de recomendar un trasplante, los médicos hablarán con el paciente sobre los riesgos de este tratamiento y considerarán otros factores diversos, como el tipo de LNH, los resultados de los tratamientos previos, la edad y el estado de salud general del paciente. Es muy importante hablar con un médico en un centro de trasplante experimentado sobre los riesgos y los beneficios del trasplante de células madre.

Existen dos tipos de trasplante de células madre, según el origen de las células madre sanguíneas de reemplazo: alogénico (ALLO) y autólogo (AUTO). Las células que se usan en los trasplantes AUTO provienen de los mismos pacientes, mientras que las que se usan en los trasplantes ALLO provienen de donantes sanos compatibles.

En ambos tipos, el objetivo del trasplante es destruir células cancerosas en la médula, la sangre y otras partes del cuerpo, y permitir que células madre sanguíneas de reemplazo creen una médula ósea sana. En la mayoría de los trasplantes de células madre, el paciente es tratado con dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir la mayor cantidad posible de células cancerosas. Se utilizan dosis altas debido a que los pacientes que se someten a este tratamiento padecen una enfermedad que ha demostrado ser resistente a dosis normales de quimioterapia. Las dosis más altas de quimioterapia son más eficaces contra el LNH recurrente que las dosis estándar.

Cómo obtener atención de los síntomas y efectos secundarios

A menudo, el linfoma y su tratamiento producen efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar la enfermedad, un aspecto importante de la atención es aliviar los síntomas y los efectos secundarios de la persona. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo, e incluye brindarle apoyo al paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos pueden ayudar a una persona en cualquier estadio de la enfermedad. A menudo, las personas reciben tratamiento contra el linfoma y tratamiento para aliviar los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos, a menudo, tienen síntomas menos graves, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechas con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos son muy variados y a menudo incluyen medicamentos, cambios alimenticios, técnicas de relajación y otras terapias. Usted también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar el cáncer, como quimioterapia, cirugía y radioterapia. Hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento en su plan de tratamiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su equipo de atención médica sobre los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de atención de apoyo. Asimismo, durante y después del tratamiento, asegúrese de informar a su médico o a otro integrante del equipo de atención médica si usted está experimentando un problema, de modo que pueda abordarse tan pronto como sea posible.

LNH recurrente

Una remisión ocurre cuando no se puede detectar el linfoma en el cuerpo y no hay síntomas. Esto también puede denominarse “sin evidencia de enfermedad” (no evidence of disease, NED).

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que muchos supervivientes se sientan preocupados o ansiosos con respecto a que la enfermedad vuelva a aparecer. Aunque muchas remisiones son permanentes, es importante hablar con el médico sobre la posibilidad de que la enfermedad regrese. Comprender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ayudar a que usted se sienta más preparado si el tumor regresa.

Tal como se explica en la sección Estadios, si el cáncer regresa después de una remisión, recibe el nombre de cáncer recurrente. Puede reaparecer en el mismo lugar (recurrencia local), en las cercanías (recurrencia regional) o en otro lugar (recurrencia distante).

Si esto ocurre, comenzará nuevamente un ciclo de pruebas para obtener la mayor cantidad de información posible sobre la recurrencia, incluso saber si el estadio del cáncer ha cambiado. Después de realizadas las pruebas, usted y su médico hablarán sobre las opciones de tratamiento. El tratamiento para el LNH recurrente depende de tres factores: dónde se encuentra ubicado el cáncer, cuál es el tipo de tratamiento que se suministró anteriormente y cómo es la salud general del paciente. A menudo, el plan de tratamiento incluirá las terapias descritas anteriormente (como quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o trasplante de células madre), pero quizás se combinen de un modo distinto o se administren con un ritmo distinto. Su médico también puede sugerir ensayos clínicos que estén evaluando métodos nuevos para tratar este tipo de cáncer recurrente.

Las personas con cáncer recurrente a menudo sienten emociones, tales como incredulidad o temor. Se aconseja a los pacientes que hablen con su equipo de atención médica respecto de estos sentimientos y que consulten acerca de servicios de apoyo que los ayuden a sobrellevar la situación.

LNH progresivo

Es posible que algunos pacientes con LNH no experimenten una remisión total y presenten pequeñas cantidades de enfermedad residual estable o presenten una enfermedad residual que crece de forma activa a pesar del tratamiento. Si existe una pequeña cantidad de enfermedad residual estable, algunos pacientes con LNH indolente pueden quedar en observación durante un tiempo o recibir tratamiento con anticuerpos monoclonales u otros medicamentos. Estos pacientes pueden experimentar pausas en el tratamiento, algunas pueden durar años. Si el linfoma comienza a crecer o a diseminarse, lo que se conoce como progresión de la enfermedad, el tratamiento activo comenzará nuevamente. Es importante comprender que la remisión no siempre es posible en algunos tipos de linfomas indolentes; sin embargo, se puede monitorizar con seguridad a los pacientes, incluso si existen rastros de la enfermedad, siempre que no existan síntomas y el linfoma no haya afectado los recuentos sanguíneos u otros órganos.

En el caso de los pacientes con LNH con enfermedad residual que crece a pesar de que el paciente recibe un tratamiento activo, consulte LNH refractario a continuación.

LNH refractario

En algunos casos, los tratamientos estándar dejan de ser eficaces en el tratamiento del LNH (denominado LNH progresivo) o el linfoma vuelve a aparecer muy rápidamente (dentro de los seis meses posteriores al tratamiento estándar). Esto recibe el nombre de LNH refractario. Se alienta a los pacientes con este diagnóstico a hablar con médicos expertos en linfomas para analizar las opciones respecto del mejor plan de tratamiento. Obtenga más información osbre la búsqueda de una segunda opinión antes de comenzar el tratmiento, a fin de estar tranquilo con el plan elegido.

La elección del tratamiento para el LNH refractario depende de tres factores: dónde se encuentra ubicado el cáncer, cuál es el tipo de tratamiento que se suministró anteriormente y cómo es la salud general del paciente. Es posible que el médico sugiera quimioterapia, trasplante de células madre o el ingreso a un ensayo clínico. La atención de apoyo también será importante para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Para la mayoría de los pacientes, recibir un diagnóstico de LNH refractario es muy estresante y, a veces, difícil de sobrellevar. Se aconseja a los pacientes y a sus familias que hablen acerca de cómo se están sintiendo con médicos, personal de enfermería, trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de atención médica. También puede ser útil hablar con otros pacientes, incluso a través de un grupo de apoyo.

Si el tratamiento falla

Recuperarse del LNH no siempre es posible. Si el tratamiento no es exitoso o si el diagnóstico se produce en un estadio tardío, es posible que la enfermedad se denomine linfoma avanzado.

Para muchas personas, este diagnóstico es estresante y es difícil hablar al respecto. Sin embargo, las personas con LNH avanzado, especialmente las que padecen de linfomas indolentes, pueden continuar viviendo un largo tiempo después de haber sido diagnosticados con cáncer avanzado. Es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de atención médica a fin de expresar sus sentimientos, preferencias e inquietudes. La función del equipo de atención médica es ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades, experiencia y conocimientos especiales para brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Los pacientes con cáncer avanzado y con una expectativa de vida inferior a los seis meses pueden considerar un tipo de cuidados paliativos denominado cuidados para enfermos terminales. Este tipo de cuidados está pensado para proporcionar la mejor calidad de vida posible para las personas que están cerca de la etapa final de la vida. Se aconseja que usted y su familia piensen dónde estaría más cómodo: en el hogar, en el hospital o en un centro para enfermos terminales. La atención de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible para muchas familias.

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo para sobrellevar la pérdida.

Acerca de los ensayos clínicos.

Los médicos y científicos siempre buscan mejores métodos para tratar a los pacientes con LNH. Para realizar avances científicos, los médicos desarrollan estudios de investigación en los que participan voluntarios, que se denominan ensayos clínicos.

Muchos ensayos clínicos se centran en nuevos tratamientos y evalúan si estos son seguros, efectivos y posiblemente mejores que el tratamiento actual (estándar). Estos tipos de estudios evalúan fármacos nuevos, diferentes combinaciones de tratamientos existentes, nuevos enfoques de radioterapia o cirugía, y nuevos métodos de tratamiento. Los pacientes que participan en ensayos clínicos, a menudo, se encuentran entre los primeros en recibir nuevos tratamientos antes de que estos estén a disposición del público en general. Sin embargo, no hay garantía de que el tratamiento nuevo sea seguro, eficaz o mejor que un tratamiento estándar.

También se realizan ensayos clínicos que estudian nuevas formas de aliviar los síntomas y los efectos secundarios durante el tratamiento, y de manejar los efectos tardíos que pueden presentarse después de este. Hable con su médico sobre los ensayos clínicos en lo que respecta a los efectos secundarios. Además, se están realizando estudios sobre las formas de prevenir la enfermedad.

Los pacientes deciden participar en los ensayos clínicos por muchos motivos. Para algunos, un ensayo clínico es la mejor opción de tratamiento disponible. Debido a que los tratamientos estándares no son perfectos, los pacientes a menudo están dispuestos a enfrentar el mayor grado de incertidumbre que implica un ensayo clínico con la esperanza de obtener un mejor resultado. Otros pacientes se presentan voluntariamente para participar en los ensayos clínicos porque saben que estos son la única manera de obtener progresos en el tratamiento del LNH. Aunque el ensayo clínico no los beneficie directamente, su participación puede beneficiar a futuros pacientes con LNH.

A veces, a las personas les preocupa que, al participar en un ensayo clínico, no reciban tratamiento y, en su lugar, reciban un placebo o una “píldora de azúcar”. El uso de placebos en los ensayos clínicos sobre el cáncer es infrecuente. Cuando se utiliza un placebo en un estudio, se hace con el pleno conocimiento de los participantes.

Para formar parte de un ensayo clínico, los pacientes deben participar en un proceso conocido como consentimiento informado. Durante el consentimiento informado, el médico debe enumerar todas las opciones del paciente, de manera que la persona entienda de qué manera el nuevo tratamiento se diferencia del tratamiento estándar. El médico también debe enumerar todos los riesgos del tratamiento nuevo, que pueden o no ser diferentes de los riesgos del tratamiento estándar. Por último, el médico debe explicar qué se requiere de cada paciente para participar en el ensayo clínico, lo cual incluye la cantidad de visitas al médico, las pruebas y el plan de tratamiento.

Los pacientes que participan en un ensayo clínico pueden dejar de hacerlo en cualquier momento por motivos personales o médicos. Estos pueden incluir la ineficacia del nuevo tratamiento o la presencia de efectos secundarios graves. Los ensayos clínicos también son monitoreados cuidadosamente por expertos que están atentos a cualquier problema en cada estudio. Es importante que los pacientes que participan en un ensayo clínico hablen con su médico y los investigadores acerca de quiénes serán los encargados de proporcionarles tratamiento y atención durante el ensayo clínico, después de su finalización y/o en caso de que el paciente decida retirarse del ensayo clínico antes de que este concluya.

Investigaciones actuales

Los médicos están trabajando para aprender más sobre el LNH, cómo prevenirlo, cuál es el mejor tratamiento y cómo brindar los mejores cuidados a las personas a las que se les diagnosticó esta enfermedad. Las siguientes áreas de investigación pueden incluir nuevas opciones para los pacientes a través de los ensayos clínicos. Hable siempre con su médico sobre las mejores opciones de diagnóstico y tratamiento para su caso.

Descripción genética

A medida que los científicos aprenden más sobre la genética y la función específica de las mutaciones (los cambios) de los genes en el desarrollo del cáncer, están más capacitados para clasificar y diagnosticar los subtipos de LNH. Estos métodos de descripción genética pueden ayudar a calcular el pronóstico para los pacientes con ciertos tipos de linfoma y se utilizan principalmente en la investigación de linfomas, pero en los próximos años es probable que se diseñen terapias que actúen contra los cambios genéticos específicos y contrarresten sus efectos.

Inmunoterapia

Como se explica en la sección Opciones de tratamiento más arriba, se están desarrollando muchos anticuerpos nuevos que reforzarán las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Algunos se adhieren a la superficie de las células tumorales, mientras que otros contienen sustancias radioactivas o quimioterapia adherida y pueden dirigir el tratamiento directamente hacia las células del linfoma.

Terapias dirigidas

La terapia dirigida es un tratamiento que actúa sobre los genes y las proteínas específicas del cáncer o las condiciones del tejido que contribuyen a la proliferación y la supervivencia del cáncer. Este tipo de tratamiento bloquea la proliferación y la diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células normales. Existen muchos tratamientos dirigidos para el linfoma que se encuentran en las primeras etapas de ensayos clínicos y que se están investigando en laboratorios, incluidos los inhibidores BCL-2 y los inhibidores de la aurora quinasa.

Vacunas

Se han estudiado varias vacunas terapéuticas en ensayos clínicos, mayormente para el linfoma indolente. Su objetivo no es prevenir el linfoma, sino reducir la probabilidad de que este reaparezca después del tratamiento con quimioterapia o del tratamiento con anticuerpos. Hasta el momento, los hallazgos provenientes de estudios de vacunas no han demostrado ser mejores que los resultados de otros tratamientos, pero actualmente se están llevando a cabo investigaciones para mejorar las vacunas.

Otros estudios de medicamentos

Se están investigando en ensayos clínicos diferentes combinaciones de agentes quimioterapéuticos y diferentes programas de quimioterapia (a veces con anticuerpos o anticuerpos radiomarcados). Además, actualmente se están evaluando en ensayos clínicos muchos medicamentos nuevos cuyo efecto es diferente al de los agentes quimioterapéuticos.

Trasplante de células madre

El uso de diferentes tipos de trasplantes de células madre, incluidos los trasplantes alogénicos o de intensidad reducida (minialogénicos o no ablativos), también se evalúa en pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad y en aquellos que tuvieron una recurrencia después del tratamiento inicial. Para muchos tipos de linfomas, aún se desconoce la mejor forma de utilizar los trasplantes de células madre, motivo por el que se están realizando ensayos clínicos de este tratamiento.

Cuidados de apoyo

Se están realizando ensayos clínicos para encontrar mejores métodos para reducir los síntomas y los efectos secundarios de los tratamientos actuales para el LNH, a fin de mejorar el bienestar y la calidad de vida de los pacientes.

Después del tratamiento

Después de completar el tratamiento para el LNH, elabore con su médico un plan de atención de seguimiento. Este plan puede incluir exámenes físicos regulares y/o pruebas médicas para monitorear su recuperación durante los próximos meses y años. Durante los dos primeros años, las visitas al médico se realizan habitualmente cada dos o tres meses. Si no se encuentran pruebas de enfermedad, los pacientes no deberán visitar al médico con tanta frecuencia, pero aún tendrán que regresar como mínimo una vez al año para realizarse un control. Normalmente, las visitas de seguimiento son más frecuentes en los primeros tres años después del tratamiento. Las visitas de seguimiento deben continuar durante toda la vida del paciente.

urante este tiempo, la mayoría de los médicos controlarán la enfermedad con TC o TEP. Si bien se trata de herramientas muy importantes para determinar la respuesta de la enfermedad al tratamiento y para controlar la recurrencia, existen debates sobre la frecuencia con la que se deben utilizar los exámenes de TC o TEP. Como se describe en la sección Diagnóstico, estas dos pruebas por imágenes exponen al paciente a una pequeña cantidad de radiación y un examen de TC y TEP integrado (combinado) puede ocasionar más exposición a la radiación que cualquiera de los dos por separado. Anteriormente, estos tipos de pruebas por imágenes se realizaban cada cuatro a seis meses hasta un máximo de cinco años después del último tratamiento de quimioterapia. Actualmente, la mayoría de los médicos están de acuerdo en que realizar exámenes de rutina, en particular cuando la persona no manifiesta síntomas, puede significar exponer a los pacientes innecesariamente a la radiación, pero existe una orientación limitada en cuanto a la frecuencia con la que se deben realizar estas pruebas. Hable con su médico sobre los riesgos y los beneficios de estas pruebas y si se puede realizar otro tipo de prueba que implique una menor exposición a la radiación.

Se aconseja a las personas en recuperación de LNH que sigan las pautas establecidas para una buena salud, entre ellas, mantener un peso saludable, no fumar, tener una alimentación equilibrada y realizarse los estudios de detección de cáncer recomendados. Hable con su médico a fin de elaborar el plan que mejor se adapte a sus necesidades. El ejercicio físico moderado puede ayudarlo a recobrar las fuerzas y la energía. Su médico puede ayudarlo a diseñar un plan de ejercicios adecuado en función de sus necesidades, sus aptitudes físicas y su estado físico.

Cómo sobrellevar los efectos secundarios

El temor a los efectos secundarios del tratamiento es frecuente después de un diagnóstico de linfoma, pero puede ayudar a saber que la prevención y el control de los efectos secundarios es uno de los principales objetivos de su equipo de atención médica. Esto se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo y es una parte importante del plan de tratamiento integral, independientemente del estadio de la enfermedad.

Los efectos secundarios frecuentes de cada opción de tratamiento para el LNH se describen en detalle en la sección Tratamiento. Los efectos secundarios dependen de diversos factores, incluidos el estadio, la duración y la dosis del (de los) tratamiento(s), y su estado de salud general.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su médico sobre los posibles efectos secundarios de cada tipo de tratamiento que recibirá. Pregunte qué efectos secundarios es más probable que se manifiesten, cuándo es probable que ocurran y qué se puede hacer para evitarlos o aliviarlos. Asimismo, pregunte sobre el nivel de cuidado que usted podría necesitar durante el tratamiento y la recuperación, dado que los familiares y los amigos a menudo desempeñan una función importante en el cuidado de una persona con LNH.

Además de los efectos secundarios físicos, es posible que también se produzcan efectos psicosociales (emocionales y sociales). Se aconseja a los pacientes y sus familiares que compartan sus sentimientos con un integrante del equipo de atención médica, quien puede ayudar con las estrategias para sobrellevarlos.

Durante el tratamiento y después de él, asegúrese de informar al equipo de atención médica sobre los efectos secundarios que experimenta, aun cuando crea que no son graves. A veces, los efectos secundarios pueden durar más allá del período de tratamiento, lo cual se denomina efecto secundario a largo plazo. Un efecto secundario que sucede meses o años después del tratamiento se denomina efecto tardío. El tratamiento de ambos tipos de efectos es un aspecto importante de la atención de supervivencia.

Efectos tardíos del tratamiento

Los pacientes que han sido tratados por un linfoma tienen un mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades o afecciones más adelante, dado que la quimioterapia o la radioterapia pueden causar daños permanentes a partes sanas del cuerpo. Los tratamientos han mejorado en los últimos 30 años y, en la actualidad, los pacientes que han recibido un tratamiento para el linfoma tienen menos probabilidades de tener efectos tardíos; sin embargo, todavía existen algunos riesgos. Por lo tanto, es importante que reciban atención de seguimiento para detectar cualquiera de los efectos secundarios que se explican a continuación.

• Las personas que recibieron radioterapia en la pelvis, altas dosis de ciclofosfamida y quimioterapia de dosis alta para trasplante de células madre corren riesgo de sufrir infertilidad (imposibilidad de tener hijos).
• Todos los sobrevivientes de linfoma corren mayor riesgo que la población general de desarrollar un cáncer secundario. Este riesgo mayor continúa durante hasta 20 años después del tratamiento. Los tipos de cáncer secundario más frecuentes incluyen el cáncer de pulmón, de cerebro, de riñón, de vejiga o melanoma, linfoma de Hodgkin o leucemia.
• Las mujeres que recibieron radioterapia en el tórax antes de los 35 años de edad, tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
• Los pacientes que recibieron quimioterapia con doxorrubicina o radioterapia en el tórax pueden correr más riesgo de desarrollar problemas cardíacos.
• Los adultos que recibieron quimioterapia, como agentes alquilantes y metotrexato (varias marcas comerciales) o radioterapia en la región torácica, pueden correr riesgo de sufrir daño pulmonar y falta de aliento posteriormente en la vida.
• Los pacientes que recibieron radioterapia en el cuello tienen mayor riesgo de sufrir insuficiencia tiroidea en el futuro.
• Los pacientes que recibieron un trasplante de células madre pueden correr más riesgo de padecer síndrome milodisplásico (myelodysplastic syndrome, MDS) y leucemia mieloide aguda (acute myeloid leukemia, AML).
• Los niños que recibieron radioterapia y quimioterapia en el cerebro y la región de la columna vertebral pueden correr riesgo de tener problemas del crecimiento, discapacidades del aprendizaje y pubertad tardía. Los adolescentes que reciben quimioterapia pueden tener más riesgo de presentar recuentos bajos de
• Los niños que recibieron radioterapia corporal total (total body irradiation, TBI) como parte del proceso de trasplante de células madre pueden tener problemas de tiroides.

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta la probabilidad de que una persona desarrolle cáncer. Si bien, a menudo, los factores de riesgo influyen en el desarrollo del cáncer, la mayoría no provoca cáncer de forma directa. Algunas personas que tienen varios factores de riesgo nunca desarrollan cáncer, mientras que sí lo hacen otras personas sin factores de riesgo conocidos. Sin embargo, el hecho de conocer sus factores de riesgo y hablar con su médico al respecto puede ayudarle a tomar decisiones más informadas sobre el estilo de vida y la atención médica.

Se desconoce la causa exacta del LNH, pero aparentemente los siguientes factores aumentan el riesgo de desarrollar esta enfermedad:

Edad

El riesgo de tener LNH aumenta con la edad. Los tipos más comunes ocurren con mayor frecuencia en personas de entre 60 y 70 años.

Sexo

Los hombres son más propensos a sufrir LNH que las mujeres.

Infecciones bacterianas

Algunos tipos de LNH se asocian con infecciones específicas. Por ejemplo, tal como se explica en la sección Subtipos en Diagnóstico, se cree que el linfoma del tejido linfoide asociado con la mucosa (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) del estómago es causado por una infección de una bacteria conocida como Helicobacter pylori. Cuando este linfoma se diagnostica en un estadio inicial, a veces desaparecerá si la infección se elimina con antibióticos. Las infecciones también pueden causar otros tipos de linfoma MALT, incluidos aquellos que afectan los pulmones, las glándulas lagrimales y la piel.

Virus

Los virus causan algunos tipos de LNH. Por ejemplo, el virus de Epstein-Barr (VEB, el virus que causa la mononucleosis) está asociado con algunos tipos de LNH, entre ellos el linfoma de Burkitt y otros linfomas que se desarrollan después de un trasplante de órgano. El VEB puede también causar algunos tipos de LNH en personas de entre 60 y 90 años de edad. Sin embargo, es probable que el virus no sea el único factor, de modo que las personas que sufrieron mononucleosis no necesariamente tienen un riesgo más elevado de desarrollar un LNH en el futuro. Además, se ha asociado la infección por hepatitis C con un incremento en el riesgo de linfomas de la zona marginal. También se han descubierto otros virus como factores importantes entre las causas de algunos tipos menos frecuentes de linfoma.

Trastornos de inmunodeficiencia

Los trastornos del sistema inmunitario, como el VIH/SIDA, aumentan el riesgo de LNH, en especial los linfomas de células B agresivos.

Trastornos autoinmunes

Las personas con trastornos autoinmunes, como artritis reumatoide y síndrome de Sjögren, corren un mayor riesgo de desarrollar ciertos tipos de LNH. Además, algunos medicamentos utilizados para el tratamiento de trastornos autoinmunes pueden aumentar el riesgo de LNH.

Trasplante de órganos

Los pacientes receptores de trasplantes de órganos tienen un riesgo mayor de desarrollar LNH debido a los medicamentos que deben tomar para disminuir la función del sistema inmunitario y así proteger el órgano trasplantado.

Tratamiento previo contra el cáncer

Los tratamientos previos con ciertos medicamentos para otros tipos de cáncer pueden aumentar el riesgo de LNH.

Exposición a sustancias químicas

La exposición a ciertas sustancias químicas, como plaguicidas y sustancias petroquímicas, puede aumentar el riesgo de LNH.